二．病因/危险因素
●多种因素与TURP综合征发病风险升高有关。
-体位:头低足高位时,由于重力作用,灌洗液的吸收增加,可致TURP发生率增加。
-前列腺大小:腺体>45g;腺体越大暴露于灌洗液的血管越多。
-手术时间:>90min;手术时间越长,暴露于灌洗液的时间越久。
-止血/手术视野:手术视野不佳则使用的灌洗液越多,手术时间越长,开放的血管暴露于灌洗液的时间也越长。
-冲洗袋高度(有争议):有报道,冲洗袋高于患者>60cm可增加灌洗压力,从而使TURP综合征的发生风险增加。
三、生理/病理生理
●前列腺由四个区组成,外面是包膜。前列腺内及其紧邻区内血供丰富。
-TURP术中,打开前列腺包膜后灌洗液即开始进入循环;随着时间的推移,还可通过腹膜后间隙和(或)精囊周围间隙吸收灌洗液。
●血容量增加:大量灌洗液进入血液循环;灌洗液量越大,手术时间越长,吸收的灌洗液越多。肾脏疾病,左心功能不全的患者对血容量增加的耐受性较差。
●低钠血症:灌洗液快速吸收会导致急性低钠血症,机体对血清钠的变化耐受性差(特别是中枢神经系统)。低钠血症可致神经元细胞内水肿,影响正常神经功能。血清钠的下降幅度很重要,血清钠<120mmol/L且有症状者称为严重TURP综合征。
●低渗透压:常与低钠血症相关;急性渗透压降低导致神经元跨膜电位改变,引发脑水肿和神经传递功能改变,从而导致中枢神经系统异常。
四、预防措施
-避免较为陡直的头低足高体位。
-提高手术效率,以缩短手术时间和减少灌洗液用量。
-保持灌洗袋相对患者的高度低60cm。
-如果怀疑出现TURP综合征,应与手术医师沟通。测定血清钠水平,这有助于早期诊断低钠血症。
-有些手术医师会要求预防性使用呋塞米，使用前应仔细考虑容量状态和血清钠水平;应注意呋塞米的副作用(低血压,电解质紊乱)
-清醒患者更容易早期发现TURP综合征，因此相比全身麻醉,蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉可能是更好的选择。
-减少输液维持量和负荷量。椎管内麻醉前小剂量输注去氧肾上腺素,以代替液体冲击疗法预防低血压。
五、诊断
●TURP综合征根据症状和体征进行临床诊断,诊断标准相对比较模糊。麻醉科医师和泌尿科医师术中应保持高度警惕。症状、体征和实验室检查包括:
-神经系统:躁动或昏睡,神志不清,可发展为抽搐、麻痹或昏迷。可能会有恶心、呕吐或视觉障碍。
-心血管系统:早期可以观察到高血压、心动过缓或心律失常;随后可出现呼吸窘迫、低血压和症状明显的休克。
-代谢/泌尿系统:实验室检查可发现低钠血症、低渗透压、高甘氨酸血症、高氨血症和急性肾衰竭。
-严重TURP综合征定义为:患者有症状且血清钠<120mmol/L.
六、治疗
●症状轻微者:首发症状常为恶心和面部/颈部感觉异常;也可以是心动过缓和低血压。开始以对症治疗为主(如用止吐药治疗恶心)。严密监护并查看实验室检查结果。
●症状严重者:
-出现高血压和(或)心动过缓时可能需行有创监测(动脉或中心静脉置管),并给予阿托品或强心药。如果考虑是血容量增高所致,则有必要减少血容量。
●呋塞米：以小剂量开始(20mg静脉注射),有助于降低自由水量;建议仅在血容量过高时使用,因其可加重低钠血症。需要追加时,可滴定给药剂量、
●血液透析也可用于降低血容量,特别适用于无尿和无法清除毒素(如甘氨酸和氨)的终末期肾病患者。
-严重低钠血症需给予高渗盐水治疗，治疗目标是数小时内缓慢升高血清钠水平。推荐的血钠浓度上升速度大约为0.5mmol/h。纠正过快可致脑桥脱髓鞘病变，这是由于快速纠正低钠血症引起神经元细胞体积迅速下降所致;常在血钠纠正后2~6天出现症状，包括吞咽困难、发音困难、肌无力/瘫痪和反应迟钝;这种改变可能是不可逆的。
-抽搐时可使用巴比妥类,苯二氮罩类或丙泊酚。
●巴比妥类和丙泊酚可能会影响通气和妨碍气道保护。
●TURP综合征时可有血清镁水平的改变，输注Mg2+(NMDA拮抗剂)可终止抽搐，尤其在高甘氨酸血症时。10min内输注2gMg2+同时观察有无毒性反应(肌无力、神志改变和肺水肿)。
